มะเร็งตับ

มะเร็งตับ

มีคนไข้คนหนึ่งที่ตับอักเสบจากการกินยาดองหรืออาหารหมักดองเกือบทุกวัน จนกระทั่งมีตับแข็งระยะเริ่มต้น และตรวจพบก้อนเนื้อที่อาจเป็นมะเร็งตับ ซึ่งจะเห็นได้ว่าแม้ไม่ได้กินเหล้า แต่หากกินอาหารที่มีส่วนผสมของเหล้าหรือแอลกอฮอล์ติดต่อกันนาน ๆ อาจทำให้ตับทำงานหนักทุกวันจนเป็นตับแข็งและมะเร็งได้

สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด คือ การเป็นโรคตับอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ เช่น ชนิด B และชนิด C (B พบได้บ่อยกว่า) ส่วนมากมักได้รับเชื้อจากคุณแม่ตั้งแต่แรกคลอด หรืออาจติดจากสามี ภรรยา หรือแฟน

อาจสังเกตได้ว่า ไวรัสตับอักเสบ B, C สามารถติดต่อได้เหมือนโรคเอดส์ แต่ที่สำคัญคือ ติดต่อได้ง่ายกว่า เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับเชื้อแล้วจะเป็นโรคมีสูงกว่า เมื่อได้รับเชื้อเข้าไปในเลือดเชื้อไวรัสจะไปรวมตัวที่ตับ ทำให้ตับอักเสบ ส่วนจะมีอาการของโรคตับอักเสบหรือไม่ขึ้นอยู่กับภูมิต้านทานของแต่ละคน บางคนแทบไม่มีอาการเป็นแล้วหายเอง และมีภูมิต้านทานในตัว แต่บางคนเป็นแล้วเชื้อไม่หายไปจากตัว กลายเป็นชนิดเรื้อรัง หรือเป็นพาหะติดต่อผู้อื่นได้ พอตับอักเสบนาน ๆ เข้า เป็น 10 20 ปี ก็ทำให้เซลล์ตับเป็นพังผืด เหี่ยวลง จนอาจกลายเป็นโรคตับแข็ง ซึ่งบางเซลในล้าน ๆ เซลล์อาจพัฒนาเป็นมะเร็งตับได้ แต่ก็มีเหมือนกับประเภทที่เป็นตับอักเสบ แต่ไม่มีตับแข็ง แล้วกลายเป็นมะเร็งตับได้เช่นกัน

คนที่มีไขมันพอกในตับมากๆ (Fatty Liver) โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานบางคน ปัจจุบันถือว่าเสี่ยงต่อการเกิดตับแข็งได้เหมือนกัน อาจจะต้องปรึกษาแพทย์เรื่องการตรวจตับด้วยอัลตราซาวนด์ หรือตรวจเลือดหามะเร็งตับตามความเหมาะสม

---

อาการ

" ปัจจุบันพบคนที่เป็นโรคตับแข็ง มะเร็งตับที่มาด้วยอาการท้องโต ท้องมาน ตัวเหลือง ตาเหลืองน้อยลงมาก เพราะเมื่อรู้ว่าไวรัสตับอักเสบเป็นสาเหตุสำคัญของการเป็นตับแข็งหรือมะเร็งตับ ทำให้เกิดการตื่นตัวเกี่ยวกับโรคนี้มากขึ้น มีการตรวจเลือดเพื่อหาไวรัสตับอักเสบ มีการฉีดวัควีนป้องกันไวรัสตับอักเสบชนิดบีกันมากขึ้น ยิ่งเมื่อพบว่าเป็นโรคไวรัสตับอักเสบชนิดเรื้อรังสามารถให้ยาบางชนิดรักษาได้อีกด้วย "

ในระหว่างที่มีการตรวจรักษาดูแลเรื่องไวรัสตับอักเสบหรือโรคตับแข็ง แพทย์มักจะตรวจเช็กเรื่องของมะเร็งตับไปด้วย หากผู้ป่วยคนไหนมีการตรวจพบหรือสงสัยมะเร็งตับ ระยะนี้จะตรวจพบมะเร็งที่มีขนาดเล็กหรือมีขนาดไม่ใหญ่มากนัก ผู้ป่วยในระยะนี้มักจะไม่มีอาการทางกายที่ชัดเจนมากนัก อาจไม่มีอาการเลยก็ว่าได้ โอกาสในการรักษาโรคมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กให้หายหรือได้ผลดีจึงมีค่อนข้างสูงเมื่อก้อนมะเร็งโตขึ้นแล้ว อาจส่งผลแสดงอาการต่าง ๆ ได้ เช่น

• ปวด
• แน่นท้องบริเวณด้านขวาบน
• หากเป็นก้อนตรงตับกลีบซ้าย อาจมีอาการบริเวณลิ้นปี่ เหม็นเบื่ออาหาร ทานไม่ค่อยได้  ซึ่งส่งผลให้น้ำหนักลดลงโดยไม่รู้ตัว
• บางคนอาจมีอาการเกี่ยวการย่อยอาหาร ท้องอืด อาหารไม่ย่อย เพราะเคมีน้ำดีในตับบกพร่อง
• หากก้อนโตมากขึ้น อาจคลำเจอก้อนได้ บริเวณใต้ชายโครงขวา รู้สึกท้องโต แน่นตึง
• บางคนอาจมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง หรือมีน้ำไปที่ช่องท้องที่เรียกว่า ท้องมาน เกิดขึ้นได้หากก้อนลุกลามมาก

*อาการเหล่านี้บางครั้งอาจเกิดจากภาวะตับแข็งเฉย ๆ โดยที่ยังไม่ได้เป็นมะเร็งก็ได้ หากมีอาการตามที่กล่าวมาข้างต้น ควรรีบปรึกษาแพทย์เฉพาะทางทันที เพราะการตรวจเจอมะเร็งตับตั้งแต่เนิ่น ๆ จะช่วยให้ทำการรักษาได้ทันท่วงที

---

การตรวจวินิจฉัย

1. การตรวจคัดกรอง (Screening) หรือกรณีที่ยังไม่มีอาการใด ๆ แต่อาจมีปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งตับ เช่น ไวรัสตับอักเสบชนิด B หรือ C เรื้อรัง เป็นโรคตับจากสาเหตุต่าง ๆ มีประวัติคนในครอบครัว เช่น พ่อ แม่ พี่น้องเป็นมะเร็งตับ มักจะใช้วิธีการตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องท้อง ซึ่งจะตรวจดูตับเป็นหลัก เป็นการใช้คลื่นเสียงในการตรวจจึงไม่มีอันตรายใด ๆ ต่อสุขภาพ
   นอกจากนี้ยังใช้การตรวจเลือดเพื่อหาระดับของโปรตีนชนิดหนึ่งที่เรียกว่า AFP (Alphafetoprotein) ซึ่งมีโอกาสตรวจพบสูงกว่าปกติ โดยในมะเร็งตับพบได้สูงถึง 40% แนะนำให้ตรวจปีละ 2 ครั้ง 
2. การตรวจกรณีที่สงสัยว่ามีอาการจากโรคมะเร็งตับ คือ คลำแล้วพบก้อน, ตรวจพบค่าเลือดผิดปกติ มักเริ่มตรวจโดยการอัลตราซาวนด์และตรวจเลือดดูระดับ AFP (Alphafetoprotein) แต่จะมีการตรวจละเอียดเพิ่มเติมด้วยการใช้ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือบางครั้งอาจใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งจะให้รายละเอียดเพิ่มเติมได้อย่างชัดเจน เช่น ขนาด รูปร่าง จำนวน ปริมาณเลือดที่มาเลี้ยง ผลกระทบกับอวัยวะข้างเคียง การกินเข้าไปในหลอดเลือดดำ หรือกระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ เช่น ต่อมน้ำเหลือง ต่อมหมวกไต ปอด หรือกระดูก

หากแพทย์แน่ชัดว่าเป็นโรคมะเร็งตับอาจมีการตรวจอวัยวะอื่น ๆ เพิ่มเติม เพื่อตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีการกระจายไปยังอวัยวะที่สำคัญ เช่น การเอกซเรย์ปอด และการสแกนกระดูก (Bone Scan)

*อย่างไรก็ตามการตรวจที่ถูกต้อง ชัดเจน ยืนยันผลที่แน่นอน คือ การตรวจชิ้นเนื้อบริเวณตำแหน่งก้อนเนื้อโดยตรง ทางการแพทย์เรียกวิธีนี้ว่า Biopsy

หากสงสัยว่าเป็นโรคมะเร็งตับ ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการของโรคมะเร็งตับ จึงแนะนำให้พบแพทย์เฉพาะทางที่มีความชำนาญการ เช่น แพทย์ระบบทางเดินอาหาร อายุรแพทย์ทั่วไป ศัลยกรรม อายุรแพทย์โรคมะเร็ง หรือรังสีแพทย์ด้านมะเร็ง ในโรงพยาบาลที่ได้มาตรฐานระดับสากล

ในกรณีที่ผลตรวจพบว่าเป็นมะเร็งตับหรือมีโอกาสสูงที่จะเป็นโรคมะเร็งตับ ควรเข้ารับการรักษาแบบองค์รวมในโรงพยาบาลที่มีอายุรแพทย์ระบบทางเดินอาหาร อายุรแพทย์ด้านมะเร็ง ศัลยแพทย์ที่ชำนาญด้านการผ่าตัดตับ และรังสีแพทย์ที่ชำนาญการรักษาโรคมะเร็งตับ มีทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความชำนาญ และเครื่องมือที่ทันสมัย เพื่อให้ผลการรักษาเป็นไปตามเป้าหมายที่วางไว้ กลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีอีกครั้ง

---

การบำบัดรักษา

1. การผ่าตัดรักษามะเร็งตับ

การรักษามะเร็งตับมีหลายวิธี ตามเงื่อนไขที่แตกต่างกัน ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า มะเร็งตับอาจหมายถึงมะเร็งที่อื่นชึ่งกระจายมาที่ตับ หรือเป็นมะเร็งท่อน้ำดีซึ่งพบในตับได้ ทั้ง 2 กรณีนี้ มีวิธีการรักษาที่อาจแตกต่างกันออกไปจากมะเร็งของเซลล์ตับ เนื่องจากมะเร็งของเซลล์ตับมักเกิดจากการที่มีเซลล์ตับแข็งเกิดขึ้นเป็นจำนวนมาก
 
ดังนั้นการรักษาจึงขึ้นอยู่กับว่าตับมีสภาพตับแข็งมากเพียงใด การมีตับแข็งอยู่เป็นจำนวนมากส่งผลให้ร่างกายไม่แข็งแรง อาจมีปัญหาตั้งแต่การขาดสารอาหาร การขาดโปรตีน ภูมิต้านทานโรคไม่ดี มีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด เลือดออกง่าย บางคนอาจมีท้องโต ท้องมานตัวเหลือง มีเลือดออกในหลอดอาหาร อาการเหล่านี้ส่งผลให้การรักษามีข้อจำกัดมากยิ่งขึ้น

โดยเฉพาะการผ่าตัดอาจทำได้เพียง 10-20% ในผู้ป่วยมะเร็งตับ สาเหตุส่วนหนึ่ง คือ สภาพตับแข็ง เพราะหากตัดไปแล้วตับที่เหลืออยู่อาจไม่เพียงพอที่จะทำให้ร่างกายทนอยู่ได้ 

การผ่าตัดรักษามะเร็งตับจึงเหมาะสมกับผู้ป่วยมะเร็งตับที่ไม่เป็นตับแข็งและมีก้อนเนื้อขนาดไม่ใหญ่เกินไป ไม่มีการกัดกินหลอดเลือดดำ และไม่มีการกระจายออกไปนอกตับ การพิจารณาการผ่าตัดไม่เพียงพิจารณาว่าจะผ่าเอาก้อนเนื้อออกสำเร็จหรือไม่ แต่ต้องดูว่าได้ประโยชน์อะไรจากการผ่าเอาก้อนเนื้อออก ซึ่งการศึกษาในอดีตมีส่วนช่วยได้มาก และสามารถยืนยันได้ว่ามีผู้ป่วยเปอร์เซ็นต์ไม่มากนักที่ผ่าตัดแล้วดีกว่าการรักษาอื่นๆ

นอกจากนี้ก่อนผ่าตัดต้องพิจารณาความเสี่ยงจากการดมยาสลบ การพักฟื้นจากการผ่าตัด โรคประจำตัวต่าง ๆ และประสบการณ์หรือฝีมือของแพทย์ผู้ผ่าตัด ซึ่งแน่นอนว่าไม่ใช่ศัลยแพทย์ทุกคนที่ผ่าตัดได้ แพทย์ผ่าตัดตับมีจำนวนน้อย และประสบการณ์แตกต่างกัน 

2. การรักษามะเร็งด้วยเข็มความร้อน (RF)

ก้อนเนื้อหรือมะเร็งตับส่วนใหญ่ไม่สามารถทำการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดเสมอไป เพราะผู้ป่วยอาจมีภาวะตับแข็ง หรือภาวะตับอักเสบร่วมด้วย การรักษาที่ได้ผลส่วนใหญ่ คือ การรักษาผ่านหลอดเลือดโดยการให้ยาเคมี และสารอุดกั้นหลอดเลือด

ปัจจุบันการรักษาก้อนเนื้อหรือมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กกว่า 4-5 ซม.ที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้ จะใช้วิธีการรักษาที่เรียกว่า RF ซึ่งเป็นการสอดเข็มขนาดเล็กเข้าไปในตับ เพื่อให้ปลายเข็มวางอยู่ตำแหน่งของก้อนเนื้อ โดยอาศัยการนำทางด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรืออัลตราซาวนด์ จากนั้นจะให้พลังงานที่เรียกว่า RadioFrequency (RF) ผ่านเข็มเข้าสู่ก้อนเนื้อ

ซึ่งจะทำให้เกิดความร้อนภายในตัวก้อนเนื้อโดยจะได้รับ อุณหภูมิสูงเกือบ 100 องศาเซลเซียส ใช้เวลาประมาณ 20-40 นาที (ขึ้นกับขนาดและจำนวนของตัวก้อนนั้น) วิธีการนี้เปรียบเสมือนการเผาก้อนเนื้อในตับ ซึ่งมีผลกระทบต่อเนื้อตับส่วนดีน้อยที่สุด

การรักษาด้วยวิธี RF เป็นการใช้เข็มสอดผ่านผิวหนังเข้าไปในเนื้อปอดตรงบริเวณที่เป็นก้อนเนื้อ โดยอาศัยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นตัวนำทาง โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือฉีดยานอนหลับร่วมด้วย จากนั้นพลังงาน RF จะทำให้เกิดความร้อน ซึ่งมีผลให้ก้อนมะเร็งตายลงทันที

การรักษาด้วยวิธี RF เหมาะกับผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้อที่ปอด ซึ่งอาจเกิดจากมะเร็งปอด หรือมะเร็งอื่นที่กระจายมาที่ปอด ซึ่งขนาดไม่เกิน 4 ซม. และไม่เกิน 3 จุด ที่ไม่สามารถทำการรักษาด้วยการผ่าตัดได้

อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยวิธี RF อาจเป็นการรักษาร่วมกับ การรักษาด้วยวิธีอื่น เช่น การฉายแสงหรือการให้ยาเคมีบำบัด
ข้อดีของการรักษาด้วยวิธี RF คือ ไม่ต้องผ่าตัด เพียงแต่ใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือใช้ยานอนหลับในปริมาณเล็กน้อย ใช้เวลาพักฟื้นในโรงพยาบาล 1 2 วัน ปัจจุบันใช้ในการรักษามะเร็งตับ มะเร็งชนิดอื่นที่แพร่กระจายมาที่ตับ หรือกระทั่งมะเร็งปอดในบางกรณี

3. การรักษามะเร็งตับด้วยวิธีผ่านหลอดเลือด

โรคมะเร็งตับส่วนใหญ่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้ มีผู้ป่วยเพียง 10-20% เท่านั้นที่มีโอกาสเข้าสู่การผ่าตัดหรือการเปลี่ยนตับ หากก้อนเนื้อมีขนาดเล็กกว่า 4-5 ซม. สามารถใช้วิธีการฝังเข็มความร้อนที่เรียกว่า RF (ดูรายละเอียดในบริการทางการแพทย์หัวข้อ RF) แต่หากก้อนมีขนาดมากกว่านั้น หรือมีจำนวนหลายก้อนจะใช้วิธีการที่เรียกว่า TOCE ซึ่งเป็นวิธีการไม่ผ่าตัดเช่นกัน แต่เป็นการสอดท่อเล็ก ๆ ที่เรียกว่า สายสวน (Catheter)

เมื่อแพทย์เลือกวิธีการรักษาด้วยวิธีผ่านหลอดเลือดแสดงว่าผู้ป่วยได้รับโอกาสที่ดีในการเข้ารับการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่มีโอกาสที่จะรักษาได้ด้วยวิธี TOCE ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ต้องผ่าตัด แต่ใส่อุปกรณ์การแพทย์ที่เรียกว่า สายสวนหลอดเลือด เข้าไปในร่างกายผ่านหลอดเลือดแดง และให้ยารักษาก้อนเนื้อตับเฉพาะจุดที่เป็นโรค มีผลกระทบต่อเนื้อเยื่อข้างเคียงน้อยมาก

การเตรียมตัวรักษามะเร็งตับด้วยวิธีผ่านหลอดเลือด แพทย์จะให้ผู้ป่วยเข้ามาเตรียมตัวที่โรงพยาบาล โดยต้องงดอาหารล่วงหน้าอย่างน้อย 4 ชั่วโมง จะมีการเจาะเลือดเพื่อตรวจดูความพร้อมของตับ ไต และการแข็งตัวของเลือดรวมทั้งความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและเกล็ดเลือด ผู้ป่วยจะได้รับน้ำเกลือและอาจได้รับเลือดในบางกรณี พยาบาลจะทำการโกนขนบริเวณขาหนีบตรงจุดที่จะมีการฉีดยาชาและใส่สายสวน จากนั้นจะฉีดยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยก่อนการรักษา หากผู้ป่วยแพ้ยาหรือแพ้อาหารทะเลต้องแจ้งกับแพทย์หรือพยาบาลทุกครั้ง การรักษาด้วยวิธีนี้ส่วนมากจะมีอาการเจ็บปวดน้อยมาก ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้วิธีดมยาสลบ อาจได้รับยาแก้ปวดหรือยานอนหลับก่อนเวลารักษา

วิธีการรักษามะเร็งตับด้วยวิธีผ่านหลอดเลือด ผู้ป่วยจะถูกส่งตัวไปยังห้องตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด ซึ่งเป็นห้องที่สะอาดปลอดเชื้อ แพทย์จะเริ่มต้นด้วยการฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณขาหนีบด้านขวา จากนั้นจะทำการใส่สายสวนขนาดเล็กเข้าไปในหลอดเลือดแดง และใช้วิธีการเอกซเรย์หลอดเลือดช่วยในการนำทางสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับ

เมื่อตรวจพบเส้นเลือดที่ผิดปกติ แพทย์จะฉีดยาที่มีส่วนผสมพิเศษ ซึ่งจะจับตัวอยู่เฉพาะที่ และสามารถทำให้ก้อนเนื้อย่อตัวลง จากนั้นจะทำการฉีดสารอุดกั้นหลอดเลือดเพื่อลดปริมาณเลือดที่จะไปเลี้ยงก้อนเนื้อ

เมื่อให้ยาเสร็จแล้ว แพทย์จะดึงสายสวนออกจากร่างกาย ซึ่งแผลจากการตรวจจะมีขนาดเล็กมาก และไม่มีรอยเย็บแต่อย่างใด 

ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการคลื่นไส้ ผลข้างเคียงจากการรักษามะเร็งตับด้วยวิธีผ่านหลอดเลือด ส่วนมากแล้วค่อนข้างน้อยภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ได้แก่ มีไข้หลังรักษา 1-2 วัน ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 40 อาจมีอาการจุกแน่นบริเวณช่องท้องข้างบน บางรายอาจมีอาการปวดบวมบริเวณขาหนีบ บริเวณที่มีการใส่สายสวน ซึ่งมักจะหายได้เองในสัปดาห์แรก

4. การรักษามะเร็งตับด้วยการฉีดสารกัมมันตภาพรังสี

การรักษามะเร็งตับด้วยการฉีดสารกัมมันตภาพรังสีเป็นวิธีที่ค่อนข้างใหม่ เหมาะกับมะเร็งตับที่มีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดดำของตับ (แต่การทำงานของตับยังพอใช้ได้อยู่) หลักการรักษาคล้ายกับการทำ TOCE หรือ TACE คือ มีการสอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับที่เลี้ยงก้อนเนื้อ แล้วทำการฉีดสารกัมมันตภาพรังสีเข้าไป ซึ่งสารดังกล่าวจะเปล่งรังสีตรงก้อนเนื้อและออกฤทธิ์ในช่วงไม่กี่ชั่วโมง จากนั้นจะสลายตัวไปเอง ไม่มีการตกค้างอยู่ในร่างกาย

การรักษามะเร็งตับด้วยการฉีดสารกัมมันตภาพรังสี บางคนเรียกว่า Radioembolization หรือ SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) อาจมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง ต้องนำเข้าสารกัมมันตภาพรังสีและอุปกรณ์จากต่างประเทศ เพื่อนำเข้ามาฉีดให้ผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป และขั้นตอนการทำมีความยุ่งยากมากกว่า

ผลข้างเคียงส่วนใหญ่เป็นเรื่องเกี่ยวกับทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียนใน 1-2 วันแรกหลังการรักษา ส่วนผลการรักษาใกล้เคียงกับการรักษาด้วย TOCE

ที่มา : รศ.นพ.คมกริช  ฐานิสโร แพทย์เฉพาะทางผู้ชำนาญการด้านการรักษาผ่านหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษา โรงพยาบาลมะเร็งกรุงเทพ วัฒโนสถ